【心不全患者の在宅における体液管理】 心不全患者の病診連携 心臓病地域連携パスを用いた心不全の包括管理から地域ぐるみの包括ケアへ

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【この商品は紙の出版物を、記事単位・論文単位に分割して、電子書籍として配信しています。】北信州心臓病地域連携パスは、病院と診療所で心血管疾患をもつ生活者(患者)を併診しつつ、包括的かつ持続的疾患管理を行う循環型パスである。6ヵ月ごとに病院受診した際に心疾患の検査・医師の診察とともに、管理栄養士による栄養指導、看護師の生活指導、理学療法士の身体機能評価・運動指導、薬剤師の服薬指導を実施している。このような定期的検査と指導は療養生活と栄養管理の意識維持に有効である。家庭管理ツールとしては心不全ノートを配布し、疾患管理の知識を家族・在宅医療チームと共有して病状把握につなげている。包括的メディカルスタッフ連携パスでは、病院と地域の医療従事者が情報共有し、その患者の生活実態に応じた支援をしている。これらにより心不全の増悪を防ぐ包括的管理を続けることができている。こうした活動から、北信州地域を挙げて疾患をもつ生活者を支援するネットワークへと発展した。そこに北信州心臓病地域連携包括ケア推進協議会が設立され、多職種・多業種が集まり地域一般住民を含めた心臓病の理解と食育の啓発活動を実施している。

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