誌面講座 知ってナットク!医療ガス取り扱いの「お作法」(Lecture14) 想像力の欠如が真のリスク

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【この商品は紙の出版物を、記事単位・論文単位に分割して、電子書籍として配信しています。】医療用の液化炭酸ガス(CO2)ボンベを酸素ボンベと誤認する事故を防止するために,2002年よりCO2ボンベのガス取出し口はヨーク弁方式に変更されました.誰もが“fool proof, fail safe”(馬鹿でも間違えない,間違っても安全)の対策が講じられ,もうこれで類似の事故は起きないであろうと考えました.ところが,この対策が講じられた後の2011(平成23)年7月に神戸市の基幹病院で再びボンベ誤認によって心肺停止事故が起きました.

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